АМАНСАУЛЫҚ

Кому быть арбитром в решении медико-социальных вопросов между пациентом, врачом и государством? Что мешает  казахстанской системе гарантированного лекарственного обеспечения и бесплатной медицинской помощи подняться с колен? Мыслями о прошлом, нынешнем и будущем казахстанского здравоохранения делится президент ОФ «Аман-саулык» Бахыт Туменова.    

- Бахыт Ниязбековна, минул еще один год с момента внедрения реформы в системе предоставления медуслуг, введения ЕНСЗ.  Как бы Вы, как руководитель пациентозащитной организации, оценили достижения, а, возможно, и промахи отечественного здравоохранения?  

Для нас лакмусовой бумагой оценки системы медицинского обслуживания в Казахстане в течение 4-х лет являются обращения казахстанцев на телефоны «горячей линии».  1января 2012 года главному инструменту работы ОФ «Аман-саулык»,  бесплатной телефонной «горячей линии», исплнилось 4 года.  

На 1 января 2012 года к нам обратились 14308 казахстанцев по различным медико-социальным вопросам
Характер поступающих обращений и жалоб сигнализирует о том, что мы продолжаем наступать на старые грабли. Уже стало традицией, что к концу каждого года отсутствуют бесплатные и льготные лекарства, которыми наши пациенты должны быть обеспечены по закону.  33% обратившихся к нам недовольны гарантированным лекарственным обеспечением.  

Еще 26% сообщили, что не могут купить лекарства из-за высоких цен. Это касается препаратов, которые рекомендованы врачом, но не входят в перечень гарантированного обеспечения. А экономить на лекарствах и своем здоровье приходится семьям, где есть инвалиды, а также пенсионерам. Наверное, это и есть индикатор бедности инвалидов и пенсионеров в Казахстане!

Лидером по числу жалоб является вопрос качества гарантированной государством бесплатной медицинской помощи, а вернее, его отсутствие
В 57% случаев казахстанцы указали на низкое качество бесплатной медпомощи.  27% отметили, что не могут получить консультацию узкого специалиста. 14% взволнованы тем, что им было отказано в направлении на госпитализацию, 12% - оплатой за лечение.

 - Каким образом Вы ведете подсчет голосов и мнений, поступивших на «горячую линию»? Ведь в общепринятой схеме отсчет идет от 100%?

Мы не принимаем анонимные обращения. Это главное условие, которое мы ставим при консультировании и оказании помощи тем, кто звонит или пишет нам на «горячую линию».  Фамилия, имя человека, его контакты – вся эта информация хранится у нас в архивах.
Один и тот же человек может обратиться сразу с несколькими жалобами: например, на отсутствие льготных лекарств и отказ в госпитализации. Поэтому фактическое количество жалоб у нас вдвое или втрое больше, чем 14308 обращений граждан.

В целом, характер жалоб не меняется, но появилась тенденцию к увеличению их числа
Нельзя однозначно утверждать, что причина тому ухудшение ситуации в системе оказания медуслуг. Нужно учесть, что растет и правовая грамотность пациентов, которые не хотят молчать. К тому же 70% обратившихся - это люди пенсионного и пред пенсионного возрастов. А к старости, как известно, появляется не только мудрость, но и болезни.

Множатся жалобы и благодаря растущей узнаваемости фонда «Аман-саулык»,  контактов «горячей линии». Все больше людей узнают о нас и через сайты www.amansaulyk.kz , www.medpravo.kz, которые работают соответственно, в течение полутора лет и одного года.

Кстати, все больше людей могут получить бесплатные консультации наших специалистов онлайн. Только на www.amansaulyk.kz  за 11 месяцев  поступило порядка 70 обращений.  

- Пожалуй, самый болезненный вопрос для пациента, это недостаток и отсутствие лекарств. Как было отмечено, в стране каждый раз под Новый год нет гарантированных государством медикаментов. При этом в виновных оказывается либо врач, который только озвучивает пациенту проблему, либо нерасторопные чиновники…

Если пациент, о котором мы говорим, инвалид или пенсионер, то все его будни кроме других важных животрепещущих вопросов, вращаются также и вокруг вопросов гарантированного государственного обеспечения как лекарствами, так и вспомогательными гигиеническими средствами.

Что даст государство, когда даст и какого качества? – вот три базовых вопроса, которые волнуют инвалидов и пенсионеров
И не потому, что они привыкли только брать и получать, а потому, что их мизерных пенсий и пособий просто не хватает, чтобы купить дополнительное лекарство или лишний подгузник.   

К нам на «горячую линию» дважды обращалась женщина-инвалид с жалобой, что с ноября по январь она не может получить гигиенические средства. Из-за ухудшения состояния пациентки, в этом году ей требуется большее число калоприемников. Но каждому инвалиду в год государство выдает только 12 калоприемников, да и те заканчиваются в аккурат за 2 месяца до окончания каждого года. Покупать калоприемники женщине-инвалиду приходится за свой счет.

Похожая ситуация у нас и в сфере гарантированного лекарственного обеспечения. Кстати, последнее наши пациенты оценили на «тройку». Это мы выяснили при проведении анкетирования в рамках мониторинга системы гарантированного лекарственного обеспечения при поддержке Фонда Сорос-Казахстан.

Бесплатные и льготные лекарства, а также некоторые гигиенические средства, которые традиционно заканчиваются к середине ноября, закупаются из средств местных бюджетов.

Местное финансирование не соответствует потребностям пациентов, из года в год расчеты делаются неверно
В итоге пациент остается без жизненно важного лекарства, или вынужден переходить на другое, менее эффективное, а врач принужден менять тактику лечения и втискиваться в рамки скудных ресурсов.

Между тем один из принципов оказания медицинской помощи в любой системе здравоохранения гласит, что «в интересах больного не может быть никаких ограничений права врача на выписку любых препаратов и назначение любого лечения, адекватного с точки зрения современных стандартов». Эти принципы были приняты Всемирной Медицинской Ассамблеей в 1963 году.

В нашем здравоохранении, к сожалению, на практике выходит, что нужды пациента учитываются первыми или вторыми с конца цепочки приоритетов.  

В итоге в заложниках остаются не только пациенты, но и медицинские работники. По образцу сообщающихся сосудов ошибка или не решение проблем в одной сфере,  приводит к повреждению всей цепи отношений врач-пациент.

- Что нужно сделать,  чтобы накопившееся недовольство пациентов системой оказания медицинских услуг пошло на спад?

Не все нынешние минусы упираются в систему оказания медицинских услуг. Давайте постараемся до конца осознать смысл слов гендиректора ВОЗ Маргарет Чэнь о том, что профилактика – сердце общественного здравоохранения, а справедливость – его душа.

А профилактикой любого заболевания медицина может и должна заниматься только через первичную медико-санитарную помощь (ПМСП), т е через амбулаторно-поликлиническую службу. Но тогда эта служба должна стать сильной: в нее должны вкладываться основные средства, выделяемые на систему оказания медицинских услуг. Она должна иметь хорошо оснащенную материально-техническую базу, очень большую разветвленную, доступную сеть, должна быть хорошо оборудована. В этой сети должны работать высококлассные и высокооплачиваемые специалисты. Основной «деньгодержательницей»  должна стать «первичка».  

Принципы Алматинской декларации 1978 года о ПМСП, которую нарекли Мировой хартией здравоохранения,  в большинстве своем пылятся в архивах
С прошлого года обозначился небольшой позитивный рывок в деле возрождения первички.  Такая же ситуация была в конце 90-х гг., когда в стране насчитывалось около 1650 юридически самостоятельных семейных амбулаторий.

Но к прошлому году их осталось около 30. Проблема в том, что в реформах системы здравоохранения на протяжении 20-ти лет отсутствовала последовательность: мы поступали как с асфальтом на дороге – сегодня строим, кладем, а на завтра ломаем, потом штопаем...  и снова строим...  

А между тем недавнее исследование Информационно-аналитического центра акимата г.Алматы выявило, что 28% алматинцев недовольны тем, что медучреждения находятся далеко от дома. Поэтому нужна программа строительства сети типовых городских семейных врачебных амбулаторий (СВА). При строительстве микрорайонов необходимо закладывать не только строительство консультативно-поликлинической службы, а именно сети СВА. А это задача уже не министерства, а акима.

В программе Саламатты Казахстан задачи по выполнению распределены между Министерствами и акимами, но головную ответственность несет Министерство здравоохранения.  Этого крайне недостаточно, если мы хотим поднять систему здравоохранения на высокий уровень. 

Для Республики Казахстан с ее большой территорией и низкой плотностью населения роль первички  супер важна
Необходимо принятие и разработка специального закона о первичной медико-санитарной службе.

Только буква закона наложит как на чиновников из Минздрава, Минтруда и соцзащиты, Мнэкологии, Минобразования, так и на местного акима ответственность за внедрение и поддержание первички, сердца общественного здравоохранения.   

Нужно всегда помнить, что система здравоохранения не является чисто социальной категорией. Это социально-экономическая категория, которая всегда будет упираться в толщину кошелька пациента, в средний прожиточный минимум, в размеры пенсий и пособий для инвалидов.  

Сегодня мы говорим о несоответствии толщины кошелька цене необходимого пациенту лекарства
Так, врачи «горячей линии» ОФ «Аман-саулык» регистрируют все больше жалоб на дороговизну лекарств. Речь идет о медикаментах, которые не входят в гарантированный объем медпомощи. Но врачи выписывают эти лекарства с тем, чтобы пациент получил более эффективное лечение.

Так вот, большинство из обратившихся к нам людей, а это инвалиды, пенсионеры и пациенты, имеющие хронические заболевания, не могут позволить себе купить эти препараты. Понятно, что цена лекарства не может быть ниже своей себестоимости.

Следовательно, мы говорим о несоответствии толщины кошелька цене необходимого пациенту лекарства.

Получается, что врач не может прописать более эффективное лечение  из-за бедности пациента
В итоге мы загоняем врача в узкие рамки, ставим перед дилеммой – кошелек или жизнь – и он вынужден  выписывать лекарство менее эффективное, но более доступное.  И если по этой причине пациент не получил положительного результата в ходе лечения, то вполне ожидаемым является и рост недовольства отечественным здравоохранением.

К сожалению, мы не учитываем те 12 принципов оказания медпомощи, принятые Всемирной Медицинской Ассамблеей, которые должны пропагандироваться и работать в любой системе здравоохранения. Одни из этих принципов заключаются в том, что условия работы медиков должны определяться с учетом позиции общественных врачебных организаций.  

Поэтому маяком и главным ориентиром в решении медико-социальных вопросов на всех уровнях должны стать общественные организации, которые занимаются защитой прав, как пациентов, так и врачей.

Врачи не меньше пациентов нуждаются в юридической защите
В последнее время  в Аман-саулык стали обращаться за консультациями  медицинские работники. Конечно, количество их обращений не сопоставимо с числом обращений пациентов, но в кулуарах конференций и круглых столов, на семинарах и просто при встречах с медработниками я часто слышу вопросы о необходимости развития медицинского права, об усовершенствовании протоколов лечения, увеличении заработной платы.   

Поэтому связующую роль между врачом, пациентом и государством не только могут, но и должны взять медико-социальные общественные организации, ассоциации и союзы.

- Поступали ли в прошлом году на «горячую линию» особо тяжелые случаи?

К сожалению, да. Это и смерть 38-летнего мужчины, страдающего гемофилией, и смерть 58-летнего мужчины от разрыва аппендицита.

В обоих случаях причинами смертей пациентов стали врачебные халатность и ошибки. Эти и другие обращения указывают на необходимость исследования и решения ключевых проблем в вопросах безопасности пациентов.

Конечно, нельзя пренебрегать влиянием человеческого фактора на возникновение врачебной ошибки. Мы просто не имеем права ни отрицать его, ни избегать, ни умалчивать.

Нам нужно взрастить систему качества и безопасности пациентов
Для этого необходима политическая воля, активное участие медицинского персонала, пациентов и общественных организаций во внедрении новых подходов к решению проблемы.

Наверное, поэтому специалисты  Института медицины США сейчас настаивают на переносе акцентов с наказания и обвинения отдельных лиц на разработку системы безопасности и предотвращения будущих врачебных ошибок.

По их мнению, один из главных механизмов, который запускает повторное возникновение одних и тех же промахов в сфере медицины, является практика обвинения и наказания медицинского работника, допустившего ошибку. Это чревато сокрытием информации, а, следовательно, и невозможностью выявить и устранить ошибки. 

Так, ученые приводят в пример опыт авиации, где была создана система поощрения сообщений об опасных ситуациях, ошибках. Именно такой подход стал ключевым фактором в повышении безопасности полетов. Что же мешает нам внедрить в казахстанское медицинское сообщество этот важный опыт?

Пока же тема врачебной ошибки для нас продолжает оставаться неким табу
Ответы на жалобы, которые мы направляем в госструктуры, указывают на существование так называемой корпоративности в среде медработников, когда один скрывает информацию о врачебной ошибке за спиной другого.

- Складывается мнение, что нынешняя организация системы оказания медицинской помощи, несмотря на изыски чиновников из Минздрава, постоянно уходит «в минус».  Есть ли луч света в темном царстве?

Положительные тенденции, конечно, есть. И, наверное, одним из источников света и возрождения для нас, пациентов и медиков, является Казахский национальный медицинский университет им. С.Д. Асфендиярова.

Недавно я увидела бурную студенческую жизнь в стенах университета, и была приятно удивлена: уровень студентов-медиков растет. Мне удалось поприсутствовать на студенческих дебатах, посетить центр практического обучения врачей, который оснащен  современным оборудованием.  

Интеллектуальная жизнь университета, созданная по инициативе его ректора, показала, что появляются такие островки, которые дадут новый старт профессии медицинского работника, возродят былой уровень высокого звания «врач» как и для самих медиков, так и для пациентов.

- Но, к сожалению, пока несмотря на вводимые реформы, пациенты не получают ожидаемой отдачи. В какой мере Вы, как пациентозащитная организация, влияете на решение острых медико-социальных вопросов? Были ли Вами предприняты конкретные меры? И, пожалуйста, несколько слов о планах на этот год.

Один польский публицист окрестил общественное мнение, как мнение тех, чьего мнения обычно не спрашивают. Но для нас оно является показательным: это наш главный инструмент, через него  мы сигнализируем, что в цепи предоставления мед услуг не работает или не сработало в нужный момент.  

Поэтому мы действуем в партнерстве с государственными структурами,  в том числе с Министерством здравоохранения РК, Комитетом контроля медицинской и фармацевтической деятельности МЗ РК, управлениями здравоохранения.

Постепенно мы расширяем наши возможности в оказании правовой помощи
Так,  впервые 21 декабря прошлого года по скайпу состоялось пилотное консультирование по медико-социальным вопросам для жителей г. Семея, тогда мы приняли 5 обращений. На сегодня их уже 9.  В наших планах привлекать все заинтересованные общественные организации, готовые в партнерстве с нами проводить бесплатные консультации по скайпу и онлайн.

К настоящему моменту наши специалисты находятся на этапе завершения Практического руководства по правам человека
Эта книга своего рода энциклопедии в сфере прав на здоровье в Казахстане для врачей, юристов и пациентов. Ее мы разместим на наших сайтах, а также передадим в библиотеки медицинских ВУЗов страны.

В минувшем году при поддержке Фонда Сорос-Казахстан мы провели тренинги по правам человека в сфере охраны здоровья для 15врачей и адвокатов, 60 студентов медицинских и юридических факультетов. В этом году мы также планируем провести аналогичные тренинги в регионах Казахстана.  

Только на прошлой неделе мы подписали меморандум с алматинской прокуратурой  и департаментом по защите прав детей г. Алматы. Теперь все вопиющие случаи нарушения прав детей, детей-инвалидов на здоровье и социальные услуги, а по данным «горячей линии» они встречаются в 8-9% жалоб из общего числа обращений, мы будет напрямую отправлять в городскую прокуратуру.  

Источник: деловая газета "Взгляд" от 25 января 2012 года